FORMULIR PENERIMAAN SANTRI BARU TAHUN 2021

Silahkan isi Formulir pendaftaran di bawah ini dengan data yang benar

IDENTITAS SANTRI

Nomor Kartu Keluarga (wajib diisi) N I K (wajib diisi) N I S N (wajib diisi) NAMA LENGKAP SANTRI (wajib diisi) TEMPAT LAHIR (wajib diisi) TANGGAL LAHIR (wajib diisi) JENIS KELAMIN Pilih Jenis Kelamin LAKI-LAKI PEREMPUAN STATUS ANAK Pilih Status Anak ANAK KANDUNG ANAK ASUH LAINNYA ANAK KE Pilih Anak Ke 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 TINGGAL BERSAMA Pilih Status Tinggal AYAH DAN IBU AYAH IBU LAINNYA ALAMAT SANTRI (wajib diisi) PENDIDIKAN TERAKHIR (wajib diisi) STATUS MASUK KE PESANTREN Pilih Status Masuk SANTRI BARU PINDAHAN PERNAH TINGGAL DI PESANTREN

KETERANGAN ORANGTUA - AYAH

NAMA AYAH (wajib diisi) TEMPAT LAHIR (wajib diisi) TANGGAL LAHIR (wajib diisi) PENDIDIKAN TERAKHIR Pilih Jenjang Pendidikan SD SLTP D1 SLTA D2 D3 D4 S1 S2 S3 PEKERJAAN Pilih Pekerjaan PNS Tidak bekerja (Di rumah saja) Guru Dosen TNI POLRI Dokter Bidan Perawat Pegawai Swasta Wiraswasta /Pengusaha Buruh Sopir Ibu rumah tangga (IRT) ALAMAT (wajib diisi) NO HP (wajib diisi)

KETERANGAN ORANGTUA - IBU

NAMA IBU (wajib diisi) TEMPAT LAHIR (wajib diisi) TANGGAL LAHIR (wajib diisi) PENDIDIKAN TERAKHIR Pilih Jenjang Pendidikan SD SLTP D1 SLTA D2 D3 D4 S1 S2 S3 PEKERJAAN Pilih Pekerjaan PNS Tidak bekerja (Di rumah saja) Guru Dosen TNI POLRI Dokter Bidan Perawat Pegawai Swasta Wiraswasta /Pengusaha Buruh Sopir Ibu rumah tangga (IRT) ALAMAT (wajib diisi) NO HP (wajib diisi) PENGHASILAN ORANG TUA PER BULANAN Pilih Penghasilan Kurang 1.000.000 1.000.000 - 3.000.000 3.000.000 - 5.000.000 5.000.000 - 10.000.000 Lebih dari 10.000.000 Tidak Mampu

DATA TAMBAHAN

NO PKH NO KIP/PIP SEKOLAH Pilih Sekolah SMP KHZ MUSTHAFA MTsN 1 TASIKMALAYA SMA KHZ MUSTHAFA MAN 1 TASIKMALAYA IAIC STIE STTC LAINNYA PHOTO (jika ada)